Formularz - dzieci

Pierwsza wizyta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

PESEL

Imię i nazwisko rodzica

Telefon kontaktowy

Adres

KARTA WYWIADU

HISTORIA CIĄŻY I PORODU

Termin porodu:

o czasie

po terminie

przedwczesny

W którym tygodniu ciąży?

Czas trwania porodu:

Znieczulenie do porodu:

narkoza

znieczulenie miejscowe

podtlenek azotu

brak znieczulenia

Środki przyspieszające poród:

STAN NOWORODKA PO URODZENIU

Waga urodzeniowa:

Obwód głowy:

Długość:

Zaburzenia rozwoju mowy:

SEN

Długość snu w nocy:

Drzemki w ciągi dnia?

tak

nie

Zasypia spokojnie?

tak

nie

Śpi samodzielnie?

tak

nie

Miewa przerwy w oddychaniu?

tak

nie

Chrapie?

tak

nie

Nadmiernie się poci?

tak

nie

Ma otwarte usta?

tak

nie

Ślini poduszkę?

tak

nie

Śpi z odchyloną do tyłu głową?

tak

nie

Śpi niespokojnie?

tak

nie

Zgrzyta zębami?

tak

nie

Moczy się?

tak

nie

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Aktywność dzienna - ile godzin dziecko spędza podczas aktywnej zabawy/sporcie:

Rodzaj sportu:

W CIĄGU DNIA DZIECKO:

Oddycha przez usta?

Ma rozchylone wargi?

Ślini się?

Ma otwartą buzię podczas oglądania TV, rysowania, zabawy?

Ssie palec lub obgryza paznokcie?

Ma problem z poprawną wymową wyrazów?

Regularnie ma chrypkę lub traci głos?

Łatwo się męczy podczas ćwiczeń fizycznych?

Zgrzyta zębami:

tak

nie

Zaciska zęby:

tak

nie

DIETA

Łyżeczka od kiedy ?:

Rozszerzanie diety:

papki

BLW

Łaknienie:

Dieta eliminacyjna:

tak

nie

Czy popija w trakcie posiłków:

tak

nie

Co je na śniadanie?

Co je na obiad?

Co je na kolację?

Czy stwierdzono wybiórczość pokarmową?

Czy często skarży się na ból brzucha? Jak często?

Waga dziecka:

Wzrost dziecka:

INFEKCJE

Czy dziecko było w żłobku? Od kiedy?

Czy dziecko było w przedszkolu? Od kiedy ?

Od kiedy zaczęły się infekcje?

Choroby utrudniające drożność nosa:

katar

alergie

3-ci migdał

Czy były pobyty w szpitalu?

Czy była ocena migdałka gardłowego – fiberoskopia?

Czy było usunięcie migdałka gardłowego?

Czy było usunięcie migdałków podniebiennych?

Czy była infekcja ucha środkowego?

Czy często choruje? Jak często? Ile razy w ostatnim roku?

Czy często zażywa antybiotyki? Jak często? Ile razy na miesiąc?

Czy ma stwierdzoną alergię? Na co?

Czy często skarży się na ból głowy? Jak często?

Czy były urazy?

głowy

zębów

inne

brak urazów

Inne informacje:

PRZEBIEG DOTYCHCZASOWYCH TERAPII

Terapia fizjoterapeutyczna i nazwisko terapeuty:

Terapia osteopatyczna i nazwisko terapeuty:

Terapia logopedyczna i nazwisko terapeuty:

Terapia SI i nazwisko terapeuty:

Terapia psychologiczna/pedagogiczna i nazwisko terapeuty:

WSZYSTKIE DANE ZAMIESZCZONE W FORMULARZU SĄ POUFNE

Ja niżej podpisana (-ny) oświadczam, że posiadam prawa rodzicielskie w zakresie decydowania o sprawach zdrowia mojego dziecka i wyrażam zgodę na przekazanie powyższych informacji i danych osobowych, wraz ze zdjęciami i filmikami w celu zgłoszenia go do leczenia w poradni interdyscyplinarnej DENTiFLO w Jaworznie, ul. Towarowa 42.

Wyrażam zgodę na nawiązanie kontaktu zwrotnego z poradni (mail, telefon)

przesłałem na nr telefonu poradni 607 11 22 30 poprzez aplikację WhatsApp zdjęcia dziecka z przodu i z profilu podczas swobodnej zabawy, oglądania bajek, jedzenia(6 fotografii) oraz video (1 minuta) z rozmowy z dzieckiem lub wierszyk, a także video(1 minuta) podczas snu dziecka (w celu oceny ustawienia głowy, szyi, otwarcia lub zamknięcia jamy ustnej i pozycji języka oraz występowania chrapania).

Brak przesłania zdjęć uniemożliwi przeprowadzenie konsultacji - wizyta zostanie odroczona.

Mam ustalony termin wizyty w DENTiFLO w Jaworznie

tak

nie

Zapoznałem się z treścią „INFORMACJA DLA RODZICÓW I ŚWIADOMA ZGODA NA INTERDYSCYPLINARNE LECZENIE ORTOPEDYCZNO-ORTODONTYCZNE DZIECKA W DENTIFLO PORADNI INTERDESCYPLINARNEJ W JAWORZNIE, UL. TOWAROWA 42”

Zapoznałem się z treścią „ZASADY WCZESNEGO LECZENIA INTERDYSCYPLINARNEGO DZIECI Z ZABURZENIEM ROZWOJU KOŚCI SZCZĘK”

Zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych ( polityka prywatności )

Formularz – dzieci

Formularz - pierwsza wizyta